对不明原因儿童肝炎上抗病毒药物？中华人民共和国证券法美国CDC交流会引发争议

现在全球不明原因儿童急性肝炎病例已陈述至少460例这种病例，其间12例逝世，数十人需求肝移植。

大多数患儿前期呈现胃肠道症状，随后发展为黄疸，在某些状况下还会呈现急性肝功能衰竭。令科学家困惑的是，这些患儿中未发现甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒。现在的数字或许仅仅冰山一角，由于许多国家刚开始加强对这种不明原因儿童急性肝炎病例的监测。

美国疾控中心(CDC)当地时刻5月19日针对临床医师召开了一场题为“不明原因儿童急性肝炎腺病毒检测和临床主张”的电话/网络交流会。

尽管美国疾控中心进行了声明，但交流会的内容依然引发了临床界和病毒学家的批判。首要的批判包含：继续很多评论腺病毒感染作为不明原因儿童急性肝炎第一大原因，大篇幅介绍腺病毒，并给出腺病毒检测辅导，但彻底没有主张对或许的病例做血清的新冠抗体检测。一起，在无法确定是腺病毒导致急性肝炎的状况下，在病例共享时说到运用抗病毒药物西多福韦。

对健康人群来说，腺病毒腺自限性疾病，会导致呼吸道、肠胃或许结膜炎症。而严峻到可以导致急性肝功能衰竭乃至逝世的状况，在免疫体系正常的人群中从未见到过。只要在在免疫力严峻缺点人群中，比方承受器官移植、化疗的人身上，腺病毒才或许导致肝衰竭。

瑞士日内瓦大学新发流行症中心负责人IsabellaEckerle质疑：患有急性肝炎的儿童肝活检中未检测到腺病毒。假如是腺病毒导致的，则肝脏应该有腺病毒相关的病理学表现。患儿的肝脏中仿制的病毒应该随处可见：血浆、血清、活检中都有，而不是大部分患儿只在全血中能检测到。

事实上患儿的腺病毒Ct值都比较高，意味着病毒载量相对较低，这也便是为何只要部分患儿可以对腺病毒进行腺病毒基因片段检测，查出是腺病毒41型。而没有一例的病毒载量高到足以做腺病毒全基因组检测。

CDC研讨会上的第一位演讲者是美国阿拉巴马州公共卫生部门的流行症主管、流行病学家L.AmandaIngram.他介绍了阿拉巴马州的12例不明原因儿童急性肝炎病例的状况。在教育环节，他的发问引发了质疑。

这名阿拉巴马州卫生官员出的标题是：以下哪种病毒是阿拉巴马州病例中未曾检出的？5个选项分别是：腺病毒、冠状病毒OC43、轮状病毒、新冠病毒、以上一切。答案是D，新冠病毒。

可是阿拉巴马州患儿仅仅入院时进行鼻咽拭子核酸检测阳性，在没有做血清学新冠抗体检测的状况下，不能扫除之前已感染新冠病毒的或许性。对此美国加州内科医师、加州大学欧文分校博士、胃肠病学和肝病学家FaridJalali表明，“这是美国CDC关于不明原因儿童急性肝炎的教育环节。这是告知你：美国CDC内部存在严峻的倾向性，他们是在拿沉痾儿童的生命恶作剧。”

事实上，世界威望学术期刊《柳叶刀·胃肠病和肝病学》(TheLancetGastroenterology&Hepatology)上最新的文章便提出，不明原因儿童急性肝炎或许与之前感染新冠病毒后的超级抗原机制有关。

上述文章称，儿童感染新冠病毒可导致体内病毒库构成。具体来说是新冠病毒在儿童胃肠道中的继续存在可导致病毒蛋白在肠道上皮细胞中重复开释，然后引起免疫激活。这种重复的免疫激活或许是由新冠病毒的刺突蛋白中超抗原基序介导的，该基序与葡萄球菌肠毒素B类似，能触发广泛和非特异性的T细胞激活。这种超抗原介导的免疫细胞激活已被认为是引起儿童多体系炎症综合征(MultisystemInflammatorySyndromeinChildren，MIS-C)机制。

所谓超级抗原(superantigen，SAg)是一类只需极低浓度(≤10的-9次M)即可激活很多的T细胞克隆、发生极强免疫应对的物质。超抗原与一般抗原比较，不需求惯例的细胞内抗原提呈，无MHC限制性。

超级抗原依照活化细胞的不同，可分为T细胞超级抗原和B细胞超级抗原，又依照其来历不同分别将T、B细胞超级抗原分为内源性超(病毒型)抗原和外源性(细菌型)超抗原。

在此前的儿童多体系炎症综合征中也曾报导过急性肝炎，但未查询其他病毒的兼并感染。研究者剖析称，最近的不明原因儿童急性肝炎或许是先感染了新冠病毒，患儿在肠道中呈现了病毒库后又感染了腺病毒。

具体来说，如下图所示：腺病毒(AdV)增强新冠病毒超级抗原介导的严峻急性肝炎的病理学示意图。

腺病毒(AdV)增强新冠病毒超级抗原介导的严峻急性肝炎的病理学示意图。

在感染新冠病毒后，病毒库或许会跟着时刻的推移导致重复的超级抗原介导的免疫细胞激活，如多体系炎症综合征(MIS-C)。假如存在此类病毒库，而且儿童随后感染了腺病毒(AdV)，这种超抗原介导的影响或许会愈加显着，并或许导致免疫反常，如最近陈述的急性重度肝炎，这便是为什么在这些病例中应该查询这种免疫病理学的依据。

可是，在CDC的共享会上并没有多少关于患儿血新鲜冠抗体查询的内容，也无从谈起评论新冠感染后的超级抗原机制。伦敦玛丽女王大学流行病学家DeeptiGurdasani质疑称，“不得不说，看到最近CDC关于儿童爆发性肝炎的陈述，我感到十分惊奇。在腺病毒问题上评论了这么多，趁便说到了新冠血清学查询(但没有完结)。没有一次肝脏活检发现腺病毒，但儿童承受了抗病毒药物医治。”

在CDC的共享会上，得克萨斯儿童医院助理教授ElizabethA.Moulton说到了对部分美国患儿运用了抗病毒药物西多福韦。

可查材料显现，西多福韦为开环核苷酸类似物，是抗巨细胞病毒(CMV)新药。对其他疱疹病毒，如I型和II型单纯疱疹病毒(HSV-I、HSV-II)、水痘-带疹病毒(VZV)、E-B病毒、疱疹6型病毒(HHV-6)、腺病毒及人乳头瘤状病(HPV)有很强的活性。

“从我作为临床病毒学家的视点来看，有许多方面对立腺病毒导致急性肝炎的原因。”Eckerle说，这对医治具有重要意义。为什么？这意味着究竟应该用抗病毒疗法仍是免疫抑制疗法(例如皮质醇)，这两种疗法会对患者的临床结局带来天壤之别的影响。

假如是考虑到新冠病毒超级抗原，则应该选用激素类的免疫抑制疗法。事实上，儿科胃肠病学、肝病学期刊《JPGNREPORTS》最新的5月刊报导了一例稀有的健康女童感染新冠后症状细微但随后呈现急性肝衰竭的病例。美国辛辛那提儿童医院医学中心、辛辛那提大学医学院的医师便是选用用选用静脉注射甲基泼尼松龙然后防止肝移植的。

Gurdasani表明，即便退一步说，假定腺病毒在这里发挥了效果，考虑到肝脏中没有腺病毒，这不是更有或许依然是感染后的炎症反响吗？医治不应该针对这个吗(选用免疫抑制)？

“假如美国CDC不想在这些状况下向咱们供给患儿血清学SARS-CoV-2抗体数据，那也行，”Jalali说，“可是请中止宣扬‘腺病毒肝炎’+西多福韦作为医治的过错假定。这是不尽职。”